城乡居民医疗保险一体化的实践探索——基于永嘉县的实证分析

　　摘要：城乡居民医疗保险二元化的格局使城乡居民享受医疗待遇有失公平，不利于城乡的医疗保险统筹发展和人人平等的享有健康权利的实现。永嘉县自2009年实施城乡居民医疗保险以来，取得了一定的成效，积累了一定的经验。城乡居民医疗保险一体化的推进需要顶层设计和配套改革，也需要更多地区经验的积累和探索。

　　关键词：城乡居民；二元化；医疗保险；一体化

　　一、城乡居民医疗保险一体化的理论研究及实践

　　中国的医疗保险制度是伴随着新中国发展成长起来的，而城市居民和农村居民的医疗保险制度却有着各自的发展历程。在农村，20世纪50年代建立起来的传统的农村合作医疗在增进广大农民的身体健康，减少新生儿死亡率，提高人均预期寿命方面，曾发挥了重要的作用。20世纪80年代初，传统农村合作医疗解体，农村居民医疗保险重建一度被搁浅，直到2003年，国务院办公厅转发卫生部等部门《关于建立新型农村合作医疗制度意见的通知》，标志着我国农村居民医疗保障进入了一个新的时期。在城市，1998年建立起来的城镇职工基本医疗保险制度排斥了部分城镇居民参保，特别是城镇未成年人和没有工作的居民。2007年，国务院决定开展城镇居民基本医疗保险试点。至此，我国建立起覆盖城乡居民的医疗保险制度。

　　城乡居民医疗保险的实践，丰富了医疗保险的相关理论。城乡居民医疗保险一体化的研究越来越受到政府、学者的关注。近年来的研究主要集中在以下几个方面：(1)城乡居民医疗保险制度分割存在的问题。新型农村合作医疗参保以自愿为前提，为了减少道德风险，一般要求以户为单位参加，但政策执行比较困难。陈荣华、戴卫民，(2009)认为随着城镇化进程加快，失地农民增加，部分地区出现了参合人数逐步减少,人员结构不断老化现象，基金抗风险能力变弱，保障水平不高，技术手段落后，使新型农村合作医疗发展变得不可持续[1]。胡宏伟等[2](2012)、李翔[3](2012)认为城乡分割的医疗保险使城乡居民在社会公平、医疗资源、医疗环境、保障待遇方面差异较大，限制人口流动、造成重复参保、管理分离导致成本增加，效率降低；(2)城乡居民医疗保险衔接的经济、政治、社会基础。李林霞(2011)认为城乡收入差距越小，实现城乡医保制度统一的水平就越高。同时，城乡统一户籍制度和部门统一管理有利于城乡制度衔接[4]。仇雨临、郝佳(2011)也赞同经济基础是必要条件，政府的理念创新与积极的财政投入，参保居民支持，统一医疗保障经办管理以及理顺行政管理体制，确保城乡医疗保障制度统筹发展的顺利推进[5]。(3)城乡居民医疗保险衔接的机制。城乡医疗保障制度整合衔接主要从筹资、管理、支付、服务及环境五个环节和机制入手(仇雨临等，2011)[6]，制定相关法律，使制度权威化。完善监督机制，使制度透明化。丰富补偿机制，使制度灵活化(倪杨丹、高广颖，2011)[7]，完善信息管理系统，使制度信息化(李春根、颜园，2010)[8]。(4)城乡居民医疗保障的衔接模式。武永生(2011)总结全国城乡医疗保险统筹有三种模式，分别为：昆山模式、成都模式、重庆模式[9]。顾海、李佳佳(2012)总结为“全统一”模式、“二元分层基金统一”模式、“二元分层基金分立”模式[10]。

　　以上研究，从不同视角对目前我国城乡居民医疗保险制度进行理论探讨，对城乡居民医疗保险制度分割的弊端，制度统一基础，制度衔接机制，现有的各地城乡居民医疗保险模式进行了总结，为进一步研究城乡居民医疗保险提供了丰富的理论基础。前期研究注重城乡居民医疗保险相关理论的探讨，对各地城乡居民医疗保险实践中存在的部分问题只进行了描述性研究，解释性研究不多。城乡居民医疗保险一体化实践中存在哪些问题？有何规律？经济条件比较差的地区建立城乡一体的医疗保险制度的经验和风险有哪些？城乡居民医疗保险和城镇职工医疗保险如何衔接，能否实现全国统一的医疗保险模式？如何解决不同保险制度的筹资模式问题？这些问题都有待深入调查研究。

　　城乡居民医疗保险理论研究的深入，进一步推动了城乡居民医疗保险的实践。城镇居民医疗保险和新型农村合作医疗的筹资机制、运作模式相似，城乡居民医疗保险一体化的趋势已经非常明显。城乡医疗保险统筹改革实践都在积极推进。经济发达地区以东莞、厦门、昆山、镇江、太仓、杭州等地为典型、中部武汉、鄂州、神木县为代表，西部以重庆和成都为典型。郑功成(2010)把中国的医疗保险发展之路分成三步：第一步(2008—2012年)：建设覆盖全民的多元化医疗保障体系；第二步(2013—2020年)：建立区域性统一的国民医疗保险制度；第三步(2021—2049年)：建立公平、普惠的国民健康保险制度[11]。目前，各地的实践大多都还处于第一阶段，城镇居民医疗保险和新型农村合作医疗的整合仍处于摸索阶段。

　　2009年温州市永嘉县率先实现了城镇居民医疗保险和新型农村合作医疗的整合，整合后的城乡居民医疗保险已运行三年，期间经历了管理部门的整合，机构设置的变迁，待遇标准的调整。通过对永嘉县卫生部门、社会保障部门人员的深度访谈，结合对永嘉县部分街道和镇的实地调研，对永嘉县城乡居民医疗保险制度的变迁有了详细的了解。浙江整体经济发展水平较高，但永嘉县经济发展水平在浙江各县市中处于中下游，以永嘉县为例进行研究，具有一定的代表意义。通过对永嘉县城乡居民医疗保险整合的研究，可以为其他统筹地区城乡居民医疗保险一体化改革提供经验参考，同时以期丰富现有的理论研究内容。

　　二、城乡居民医疗保险二元化的格局

　　城乡居民医疗保险的二元格局使城乡居民在医疗保险待遇享受、医疗服务提供上都有所差别。城乡居民医疗保险二元格局直接体现在人均医疗保险筹资水平上，间接体现在城乡居民婴儿和孕产妇死亡率、每千人口卫生技术人员数、乡镇卫生院与社区卫生服务中心床位使用率等指标上。

　　(一) 城乡居民医疗保险人均筹资差距大

　　医疗保险保障水平高低与医疗保险基金筹资额度有直接的联系。医疗保险筹资额度的高低直接决定了享受医疗卫生服务的数量和质量，会影响到不同群体享有卫生服务的公平性。图2-1所示，城市和农村的医疗保险人均筹资水平差距较大，最高年份是2007年，城市是农村的21倍多，最低的年份是2011年，城市是农村的9.4倍。这表明，城乡医疗保障水平差距虽然在减小，但差距仍旧较大，虽然城乡医疗筹资水平近5年一直逐步提高，但是城乡医疗保险筹资的差距依旧存在，这直接影响到不同群体享受医疗保障的水平也存在差距。

　　(二) 城乡居民医疗资源分配不均

　　卫生服务的公平性是指社会成员应该以需求为导向获得卫生服务，而不是取决于其社会地位、收入水平等因素[12]。影响卫生服务供给的直接因素便是医疗资源的分配，城乡医疗卫生资源分配不均直接影响了居民享受医疗卫生服务的公平性。如图2-2所示，城市和农村每千人口卫生技术人员数基本处于不断上升的趋势，但是城市和农村的差距也非常明显。2010年城市每千人口卫生技术人员数比农村多出近5人。城市的医疗卫生资源供给在增多，相对于农村而言，农村的医疗卫生资源提高的速度远远低于城市。无论从公共卫生服务角度还是医疗卫生服务角度，城市居民享有医疗卫生资源远远高于农村，使城乡呈现二元格局状态。

　　图2-2城乡居民每千人口卫生技术人员数

　　(三)城乡居民健康水平差距大

　　孕产妇死亡率和婴儿死亡率是反映一国或某地区居民的健康水平的重要指标。影响居民健康水平的因素有政治、经济、社会等多种因素，一国的医疗保险制度和医疗资源分配状况对居民的健康有直接影响。上述的城乡居民在医疗保险筹资和医疗资源分配上差距较大，表现在居民健康水平上亦城乡有别。表2-3所示，近五年城乡居民孕产妇死亡率和婴儿死亡率都逐步减小，表明我国医疗卫生条件得到改善，医疗卫生水平有所提高，但城乡孕产妇死亡率和婴儿死亡率差距较大。特别是城乡婴儿死亡率的差距尤为明显，农村婴儿死亡率远远高于城市，多数年份农村婴儿死亡率都是城市的2.5倍以上，表明农村婴儿无法获得足够医疗卫生服务，无法获得与城市相同的医疗卫生服务的公平性和可及性。

　　(四)城乡医疗服务使用效率差距较大

　　从医疗服务的使用率上看，城乡居民是否能够获得与其医疗需求相适应的医疗服务存在较大差距。表2-4表明，近五年，社区卫生服务中心和乡镇卫生院的病床使用率低于医院的病床使用率。

　　上述分析表明，我国城乡居民医疗保险在公平性、可及性方面存在二元失衡的现象。城乡二元的基本医疗保险制度及其医疗卫生服务制度在一定程度上是建立在身份有别的基础上，而不是建立在社会成员需求导向的基础上，这直接消弱了基本医疗保险的公平性。基本医疗保险因其公益性、普遍性和福利性，具有公共物品的属性，城乡有别的医疗保险制度，排斥了农村居民享有基本的健康权，因此，城乡医疗保险制度的整合尤为迫切。

　　三、 永嘉县城乡居民医疗保险一体化的实践探索

　　(一) 制度模式

　　2009年以前，永嘉县针对不同参保对象分别建立了城镇居民医疗保险、未成年人医疗保险、新型农村合作医疗三类保险制度，导致三种保险制度分轨运行，在管理部门、筹资标准、待遇水平上也各不相同。2008年11月13日，永嘉县政府第28次常务会议审议通过《永嘉县城乡居民医疗保险制度实施意见(试行)》，将三险合一，统称城乡居民医疗保险，成为温州市首个进行城乡居民医疗保险统筹改革的试点县。

　　永嘉县城乡居民医疗保险一开始就坚持“低位起步，全面覆盖；政府推动，多方筹资；县级统筹，保障适度”三大原则，实行统一筹资、统一管理、集中核算为主要形式的大病统筹的医疗保险制度。要求户籍在永嘉县未参加城镇职工医疗保险的城乡居民，以户为单位自愿参加。城乡居民医疗保险制度实行个人缴费、集体扶持和政府资助相结合的筹资机制。全县所有的低保户、五保户、特困残疾人和在乡复员军人参加城乡居民医疗保险的，其个人缴纳部分由县政府解决。

　　(二) 效果分析

　　1. 参保情况

　　参保率是衡量基本医疗保险的基础性指标，可以考察应保人口实际参保程度，也可以反映未能覆盖的人口比例。考察永嘉县城乡居民医疗保险参保率可以从纵向和横向两个方面进行对比(见图3-1)。从纵向对比上看：永嘉县参保率在三险合并之前，新型农村合作医疗参合率比较低，2005年参合率只有50.23%，直到2008年新型农村合作医疗参合率才达到99.9%。2009年三险合并之后，近三年城乡居民医疗保险平均参保率一直保持在99%以上。从横向对比上看：自2008年之后，永嘉县历年城乡居民医疗保险参保率高于全国新型农村合作医疗参合率，基本上实现了全覆盖的目标，惠及所有城乡居民。

　　图3-1永嘉县城乡居民医疗参保率与全国新农合参合率对比

　　2.基金筹资及使用情况

　　医疗保险基金筹资是医疗保险制度顺利运行的先决条件，医疗保险基金使用情况间接反映了农民受益的程度。图3-2所示，2009年之后，永嘉县城乡居民人均筹资水平已经超过了全国新型农村合作医疗的人均筹资水平，2011年人均筹资360元，远超过同年全国新农合的246.2元，2012年永嘉县人均筹资已经达到500元，人均筹资水平进一步提高。

　　图3-2永嘉县城乡居民医疗保险和全国新农合人均筹资水平比较

　　表3-3永嘉县城乡居民医疗保险基金收支情况与全国新农合收支情况对比

　　从表3-3数据可知，2005年-2008年永嘉县新型农村合作医疗筹资总额相对较少，这受到筹资水平和参合率的影响，2009年之后，城乡居民医疗保险筹资总额逐年扩大，这直接受益于筹资水平和参保率的双提高。2009年-2010年基金平均使用率达105%，基本实现了收支平衡。与全国新农合基金基金使用率相比，除2009年低于全国新农合基金使用率，之后两年都远高于全国水平。

　　实施城乡居民医疗保险制度之后，城乡居民医疗保险无论从筹资水平还是支出情况来看，城乡居民医疗保险保障水平都有较大的提升，城乡居民享受同等待遇的医疗保险制度，在享受医疗服务方面的公平性进一步提高。

　　3.受益情况

　　城乡居民医疗保险使越来越多的城乡居民受益，一定程度上减轻城乡居民的医疗负担，有利于缓解“看病难、看病贵”的问题。从表3-4数据可知，永嘉县2008年之前的新农合受益率远远低于全国新农合受益率。2009年由于实施了城乡居民医疗保险，随着覆盖面的进一步扩大，受益率并没有下降，反而有大幅提升，远远超过了全国新农合的受益率，其中2010年的受益率超出全国77.89个百分点。这些数据表明多数城乡居民从中受益，并且受益的的人次在不断增加。

　　表3-4 2005-2011年永嘉县城乡居民医疗保险受益人次与全国新农合受益人次比较

 

　　从表3-5数据可知，2012年，永嘉县城乡居民医疗保险县内报销比例要求达到80%，县外市内医院要求达到70%。表3-6表明，自从实施城乡居民医疗保险后，城乡居民的住院实际补偿比都在逐年提高，2011年和2012年县内住院报销实际补偿比已经达到80%以上，县外住院保险实际补偿比也在逐年提高。这些数据表明实施城乡居民医疗保险有利于减轻城乡居民的大病医疗负担，疾病风险的损失得到了补偿，有利于提高城乡居民的健康水平。

　　表3-5 2012年永嘉县城乡居民医疗保险住院报销标准

4.城乡居民医疗保险管理

　　医疗保险的管理涉及行政管理、业务管理和基金管理等多个方面。永嘉县城乡居民一开始就坚持统一管理、统一筹资的原则，2009年成立了县城乡居民医疗保险管理委员会，下设县城乡居民医疗保险管理中心(2009年归口卫生局管理，2011年开始归口社保局统一管理)，要求各乡镇要成立由乡镇长为组长的领导小组，设立乡镇城乡居民医疗保险管理办公室，形成了两级管理机构及业务经办机构。永嘉县城乡居民医疗保险制度逐步形成了基金筹资、待遇支付、信息网络平台、医疗服务、业务经办、“三大目录”统一管理的管理体制。统一的管理体制不仅提高了管理的效率，减少了管理费用的支持，还为参保城乡居民提供了众多的便利。农村居民和城镇居民享受同等医疗保险待遇和医疗服务水平，城乡医疗服务的二元格局进一步缩小，有利于提高医疗服务的公平和效率。

　　(三) 存在问题及建议

　　永嘉县城乡居民医疗保险实施以来，取得的成效是有目共睹的，但实施过程中仍然存在一些亟待解决的问题。由于缺乏顶层设计，城镇职工基本医疗保险、城镇居民医疗保险、新型农村合作医疗三种基本医疗保险统筹发展方向并不明确。《中华人民公共国社会保险法》第三章中只是表明国家要建立三种基本医疗保险制度，但三种基本医疗保险制度如何统筹发展一字未提。对于城镇居民医疗保险和新型农村合作医疗的缴费年限也没有明确规定，这就意味着城乡居民达到60岁后，依旧要缴纳基本医疗保险费用才可以享受基本医疗保险待遇，而城镇职工达到法定退休年龄时累计缴费达到国家规定年限的，退休后不再缴纳基本医疗保险费，可以享受基本医疗保险待遇。《“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》也只是提出有条件的地区探索建立城乡统筹的居民基本医疗保险制度，如何实施没有具体方案。永嘉县城乡居民医疗保险发展同样面临这样的瓶颈，发展方向不明确，城乡居民医疗保险和城镇职工基本医疗保险无法衔接，信息管理系统分轨运行，医疗服务、“三大目录”也各自为政。永嘉县城乡居民医疗保险统一管理后也面临着机构建设滞后，人员编制偏少，由于县城乡居民医疗保险参保人数占县总人数比重很高，城乡居民医疗保险管理和经办困难重重。目前，永嘉县城乡居民医疗保险费用控制也成为一项重要任务。表3-3表明，城乡居民医疗保险基金基本实现收支平衡，但有些年份出现了收不抵支的现象。仅仅依靠按项目付费的支付制度，会增大医疗保险基金收不抵支的风险。因此，改革支付方式，合理使用医疗保险基金，控制医疗费用，减少参保人的道德风险任务艰巨。2011年末，永嘉全县户籍总人口96.04万人，60岁及以上老年人口占13.5%，粗人口出生率只有16.78‰，永嘉县人口老龄化趋势已经非常明显。城乡居民医疗保险参保不强制要求，也会带来较大的基金赤字风险。人口老龄化的不断加剧，加之自愿参保和地方政府追求政绩，城乡老人的不断增多，部分身体健康的居民选择不参保，医疗保险基金筹资机制不健全，医疗保险基金收不抵支的风险大大增加。同样，永嘉县城乡居民医疗还存在与城乡居民医疗救助和生育保险衔接的问题。

　　综上所述，永嘉县城乡居民医疗保险实施过程中既存在全国共性的问题，也有区域性问题。城乡居民医疗保险制度需要顶层设计，这样各地探索才有方向。要建立稳定的筹资机制，采用多种方式的支付制度，实现参保信息、支付、药品目录统一管理，通过科学的制度设计减少参保人风险，加强与城镇职工基本医疗保险的衔接，真正实现医疗公平和人人平等享有健康的权利。

　　四、结论

　　永嘉县城乡居民医疗保险有利于城乡医疗保险统筹发展，有利于缩小城乡医疗二元差距，提供医疗服务的公平性和可及性。通过取消农业户口和非农业户口的限制，建立了统一的城乡居民医疗保险制度；统一管理各级财政补助资金，建立了统一的缴费标准；通过整合医疗服务机构和调整医疗保险比例，引导城乡居民合理利用医疗资源；统一管理机构，提高了管理机构的效率；提高统筹层次，最大限度的分散投保人的疾病风险；提高报销比例，实现医疗保险基金充分利用。这些经验的取得，离不开永嘉县的不断探索和积极进取。但在探索和实践过程中，不免出现若干问题，这可以为其他地区提供参考，避免类似情况的发生。城乡居民医疗保险改革非常复杂，需要有全局观和系统观，需要和医药卫生体制改革同步进行。

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　　[11]郑功成.中国医疗保障改革与发展战略—病有所医及其发展路径[J].东岳论丛，2010,31(10)：14-16.

　　[12] World Health Organization. Equity in health and health care，a

　　WHO initiative[R].WHO，Geneva，1996:1.

　　作者简介：崔仕臣，温州医学院人文与管理学院，讲师，研究方向：医疗保险；何中强，永嘉县人力资源与社会保障局

　　本文系2012年浙江省社科联重点研究课题：统筹城乡医疗保障研究——以温州市为例(编号：2012Z19)；2012年温州市社会科学规划课题：永嘉县城乡医疗保障一体化的实践探索——基于神木县的比较研究(编号：12wsk184 )阶段成果。